医保个人账户可以给家人看病买药啦!

昆明市人民政府印发的《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)》(以下简称《实施细则》)至今已实行近4月,但部分参保人对该政策到底有什么好处?与之前有什么区别?该如何让家人使用等问题不太清楚,对此嵩明县医保局再作如下解读

《实施细则》明确建立昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障制度,将门诊费用纳入职工医保基金支付范围,调整职工医保个人账户,提高医保基金使用效率,减轻参保人医疗费用负担。参保人员符合规定的普通门诊医疗费用报销比例50%-65%,此外,医保个人账户还可用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用、居民医保参保费用等。《实施细则》自2022年4月1日起施行。

一、“普通门诊费报不了”将成历史

过去的基本医保制度以保住院为重心,住院的医保报销比例较高,但门诊费用除了“门慢”“门特”等特定病种纳入医保报销外,其他的普通门诊医疗费用都只能通过个人账户支付。

门诊看病哪些病种可以报销?

《细则》所指的职工医保门诊共济保障,包括:普通门诊(含门诊检查)、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家谈判药品门诊保障、日间手术(即当日入院手术当日出院)等。参保人在定点医疗机构普通门诊就诊,政策范围内医疗费用纳入普通门诊保障。这就意味着,以后门诊费用将不分病种都能报销,“普通门诊费报销不了”将成为历史。

二、符合政策至少可报50%

门诊看病能报多少钱?

在支付标准方面,职工医保普通门诊设一定的起付标准(一、二、三级医院分别为30、60、90元),只要是符合政策规定的普通门诊医疗费用,起付线以上均可纳入报销

《细则》明确,在职职工发生政策范围内普通门诊医疗费用,起付线以上一级及以下医院支付比例60%,二级医院55%,三级医院50%,退休人员支付比例提高5个百分点,一二三级医院分别为65%、60%、55%;年度最高支付限额6000元,超过6000元的按住院支付比例报销,与年度住院最高支付限额合并计算。

“门诊慢性病”和“门诊特殊病”按原政策执行,即“门慢”起付线(300元)以上报销80%,一个病种年度支付限额2000元,每增加一个病种增加1000元;“门特”起付线(880元)以上按住院待遇报销。

三、个人账户可给家人看病买药

还有一个好消息,医保个人账户(即个人医保卡里的余额)也可以给配偶、父母、子女用了。《细则》明确,医保个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;参保人及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗、长护险及商业健康保险等的个人缴费;配偶、父母、子女限云南省参保人员。

个人账户如何办理才可以让家人正常使用呢?

1、通过微信小程序“云南医保”网上经办平台,在“个人账户共济绑定”模块添加支付人员名单,就诊时出示医保凭证(社保卡或医保电子凭证)即可划扣;

2、到医保经办窗口进行“账户共济绑定/解绑”办理。

四、单位缴费部分用于“门诊共济”

实施这一项改革的背后,是医保个人账户和统筹基金的资金结构调整。

过去,医保个人缴费的2%和单位缴费的1.5-2.5%划入个人账户。《细则》出台后,个人缴费部分仍划入个人账户,但单位缴费部分将统一进入统筹基金,不再划入个人账户。对于单位退休人员,个人账户按职工基本养老金的2%划入,灵活就业退休人员由职工医保统筹基金按定额划入(含长护险个人账户划入部分)。这就意味着以后每个人的医保卡个人账户的钱将变少,而医保统筹基金的钱增加。增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇

这就是“门诊共济保障”的核心。过去,大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象,而小部分年老体弱、多病人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重。实施这项政策后,医保个人账户就有了互助共济的功能,可以推动参保人树立“无病时帮助他人,有病时人人帮我”的共建共享理念,营造良好的社会氛围。

来源:县医疗保障局

编辑:苏应娜、李艳娜

审核:雷霞

发布:嵩明县融媒体中心

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