保险101:如何搞懂一款医疗险?从这4个角度看

保险101:如何搞懂一款医疗险?从这4个角度看


有朋友吐槽:百万医疗险好是好,但太复杂,条款密密麻麻的。

对此,我深表同意,研读医疗险条款绝对最痛苦。

但往深处细想,也难怪保险公司。

才收我们区区几百元,就要承担上百万理赔风险。

条款设计不严密的话,分分钟把老底都赔穿。

保险公司赔惨了,我们以后再也没有这么好的产品,或者要贵许多。

正如国家医保也有非常多的使用限制,目的还是为了控制费用,避免资源浪费,让更多人长久受惠。

所以,大家千万别认为条款多就是保险公司要设坑,而要正确认识它们。

这样不仅有利于你选到一款好产品,也尽可能避免日后被拒赔。

本文从4个角度逐一解读,你只需几分钟就能搞懂医疗险。

事不宜迟,我们马上开始。


01. 保额和免赔额


买保险,最先关注的肯定是保额。

目前医疗险保额大多在200万至400万之间,俗称百万医疗险。

但医疗险的保额,与重疾险、寿险和意外险大不一样。


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因为医疗险是实报实销,保额通常指1年内最高的报销额度。

比方说你买了30万重疾险,确诊重疾就赔30万,金额是确定的。

但如果你有医疗险,住院只用了2万,那么理赔也绝不会超过2万,就算买了1000万保额也一样。

所以,医疗险不能光看保额,还要连同免赔额一起考虑,两者重要程度相当。

免赔额是保险公司设置的理赔门槛,目的是降低成本和保费。

我们去医院,大多都是花几百元看门诊,碰上要住院的机会很少。

即便住院,一般几万元以内也能解决。

根据国家医保局公布的数据,2020年职工医保参保人,次均住院花费是12657元,次均医保报销8210元。

也就是说,中国打工人平均每次住院仅自费4447元。

为此,市面80%以上的百万医疗险都设置了1万元的免赔额,把绝大多数小额理赔拒之门外,才能把价格降到几百元一年。


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如上图,假如设置1万元免赔额,医疗险只需负担红球部分,即远超平均住院自费的情况。

红球虽大,但数量稀少,总体成本其实最低。

假如免赔额降到5000元,医疗险除了仍然要负担红球,还要承担蓝球部分。

篮球代表稍微超过平均住院自费的情况,金额虽然比红球小,但发生的次数更多,因此总体成本更高。

红蓝球相加,免赔额5000元的成本明显比1万元高。

因此,我们在选择医疗险时,免赔额5000元的产品也要比1万元贵。

当然,如果对价格不敏感的话,免赔额肯定越低越好。


02. 续保


医疗险的保险期通常只有1年,每年必须续保。

这是因为保险公司怕赔穿底,不敢像重疾险和寿险一样,一保就是几十年。

保险公司总是希望多一点健康客户,少一点不健康的人投保。

假如我们某年大病赔了不少钱,保险公司可能就把我们归入不健康人群,无法续保。

甚至乎整个产品持续亏损几年的话,保险公司就停售,所有人都无法续保。

这样对我们消费者太不利,因为身体一旦有些小毛病,就很难再买医疗险。

为鼓励保险公司推出更稳定的长期医疗险,银保监近年出台政策允许保证续保的产品可中途涨价。


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这就是保证续保的医疗险,目前从保证5年到20年都有。

在保证续保期内,无论我们理赔多少次,甚至产品停售,只要交钱都能续保。

保证续保期到了,保险公司再重新审核我们的情况,以决定是否再续一期。

如果产品整体赔得比较厉害,保险公司有权中途涨价避免停售,争取产品长期稳定地运行。

因此,我们在买医疗险时,最好优先选择能保证续保的产品,哪怕稍贵一点。

建议尽量买知名的医疗险,避免小众产品,即使价格很吸引。

因为知名产品能不断吸纳年轻的健康人群,赔付率更低,停售概率小,稳定性好。

记住,千万别轻视续保问题。


03. 医院


医疗险实报实销,报销的根据是医院发票,但不是所有医院的发票都能报销。

不时听说有人买了医疗险,就肆无忌惮地住进私立医院享受,结果被保险公司拒赔。

所以,买医疗险前一定要搞清楚,你那款产品能覆盖什么医院。

目前,多数医疗险仅能报国内公立二级及以上医院的费用,且必须在普通病区治疗。

这个设置很合理,不仅医院的选择范围广,且能合理地控制费用,适合大多数人。

当然,以上只是普通医疗险的限制,市面还有不少高端选择。


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比如有的医疗险可报香港,甚至欧美日本的医院费用,俗称海外医疗险。

还有的高端医疗险覆盖私立医院,或者公立医院的高端病房(vip病房、特需病房、国际部等),但价格要贵不少。

反正产品选择很多,丰俭由人。

切记住院前尽快向保险公司报案,确认要去的医院是否能报销,这样就万无一失。


04. 保障内容


医疗险通常有30至60天疾病等待期,在等待期内因非意外产生的医疗费用,是无法理赔的。

因意外伤害就医不受等待期限制。

等待期后,通常住院和特定门急诊才能报,极少产品可报普通门急诊。

住院治疗的合理开支,比如床位费、手术费、诊查费和药品费都包,通常不受医保限制,自费药也可报。

需要注意,医疗险有许多免责情况,比如整容或从事高风险运动受伤住院,保险公司是不赔的,大家要看条款。

出院时一定要走社保,否则保险公司可能只赔60%,除非你用无社保的价格投保,这也是行业惯例。

特定门急诊主要包以下3项:门急诊手术、特殊治疗和住院前后门急诊。

门急诊手术是指一些无需住院的小手术,产生的手术费、麻醉费和药费可报销。


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特殊治疗面对的是要长期治疗的大病,比如癌症所需的靶向药,和放化疗及透析产生的费用。

住院前后门急诊,指同一病因住院前的普通门急诊,以及住院后的复查。因其余原因看普通门急诊,是不能报销的。

目前最好是能包含住院前后30天的门急诊费用。

大多百万医疗险针对重大疾病,可不计免赔额,或者提高报销额度,因此我们也要注意选择重疾病种涵盖更多的产品。

甚至有的产品还有重疾津贴,可多赔一两万元。

最后,要关注院外购药

有的进口特效药很贵,医院未必有得开,一般医疗险报不了。

如果自己去药房买很贵,除非你买的那款医疗险带院外购药功能。

目前有院外购药的医疗险很少,实在找不到就加一份特药险,几十元就有。

以上,就是一款医疗险所能涵盖的主要保障内容。


05. 最后


洋洋洒洒写了几千字,我发现医疗险还真的挺复杂。

不要说消费者,可能刚入行的新人也难搞懂。

化繁为简,大家只要从以上4个角度细看,一般就不会买错。

况且医疗险不是储蓄型保险,即使现在买得不好,以后换其他的也不会有损失。

大家放心买就是了!

好,今天就到此为止。

如果对本文有不明白或不同意的地方,请留言或私信,我们会尽快回复你。

感谢你读完。

下期再会!


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