东风医保属地化改革政策动态七问七答

东风医保

属地化改革工作最新动态

为及时解答员工关切

东风公司医保属地化改革工作组

特组织“医保政策新动向七问七答”

敬请关注!

01

员工就医如何实现“就近看”?

2022年1月,公司基本医保纳入湖北省直统一管理后(具体时间以省医保局通知为准),参保人员就医范围进一步扩大,基本覆盖十堰、襄阳、武汉地区的主要医药机构。2021年8月,湖北省医疗保障局已公示了第一批拟纳入省本级医疗保障定点医药机构名单(武汉地区定点医疗机构79家和定点零售药店201家,具体名单详见:

目前,武汉地区现有公司基本医保定点医疗机构12家和定点零售药店62家。

02

医疗报销如何做到“就近办”?

一是推进医保服务便民措施,取消医保零星报销业务受理区域限制,参保人员可就近选择到人事共享服务中心十堰、襄阳、武汉区域窗口直接办理。

二是大力宣传推广补充门诊商保项目通过手机“网上办”(微信关注“中国人寿股份湖北省分公司服务号”-客户服务-微信理赔-团单理赔申请-按提示步骤操作),力争将网上受理率从目前的2.5%逐步提高到10%以上。同时,将在10月份对人事共享服务中心十堰、襄阳、武汉区域窗口进行整合和软硬件升级,增加补充门诊商保业务直接面对参保人员办理渠道,在柜面配备服务满意度评价器,对服务进行评价。

03

员工医疗费用如何做到“直接报”?

补充门诊商保项目将在现有十堰地区49家定点直赔机构(见下表)基础上,9月份再新增3家(十堰地区2家、襄阳地区1家),同时武汉地区也将积极推进,最大限度方便参保人员一站式结算。提倡参保人员就近在定点直赔机构进行门诊就医。

基本医保属地化后,将逐步实现参保人员异地就医即时结算。目前,公司已完成社会保障卡制发工作,为下一步纳入省直医保管理实现异地就医结算做好准备。

04

补充门诊商保项目如何做到“报得快”?

一是简化理赔资料,在二次及以上理赔申请时,无需提供身份证、银行卡复印件;二是缩短普通案件报销时限,对理赔资料齐全的,由原15个工作日缩短至10个工作日;三是提倡就医后及时提交理赔资料,避免在业务高峰期办理。未来还将继续采取措施缩短报销时限。

05

如何做到让员工“少跑腿”?

根据国家相关政策,结合补充门诊商保项目实际,将按照合理的原则,分层分级适度放宽药量限制(特殊需求先行备案),减少参保人员就医开药频次,让慢性疾病患者购药“少跑腿”。调整方案从2021年7月1日执行,请大家关注后续通知。

06

补充门诊商保项目报销是如何计算的?上个医保年度有多少人报销到最高支付限额6000元?补充门诊商保项目需注意哪些事项?

门诊商保项目报销计算公式为:(门诊发票总金额-第三方已支付金额-医保自费费用-其它非保险责任费用-累计年度起付线1000元)×70%。

实例1:田某某,2020-2021医保年度申请门诊发票总金额9870元,经核查,其中:医保自费费用(门诊挂号费)175元,其它非保险责任费用1(限药品适应症、超药量规定)5230元,其它非保险责任费用2(串换生活用品)3580元。

实例2:张某某,2020-2021医保年度申请门诊发票总金额16500元,经核查,其中:第三方已支付金额(高血压、糖尿病特殊门诊)4200元,医保自费费用(门诊挂号费)175元,其它非保险责任费用(牙齿修复)4000元,年度起付线1000元。

实例3:王某某,2020-2021医保年度申请门诊发票总金额11057元,经核查,其中:医保自费费用(门诊挂号费)120元,年度起付线1000元。

根据以上实例提示,公司补充门诊商保项目是严格按照国家基本医疗保险政策范围内项目进行赔付,参保人员应自觉遵守相关规定,在政策范围内合理就医、合理用药。对于串换药品、耗材、物品,虚构医疗服务,伪造医疗文书及票据等欺诈骗保行为,将进行项目拒赔,同时还将追究参保人员、定点机构的责任。

后续将加大“预警+提示+查询+监控“力度,各方共同努力提升综合赔付率。

07

今年在网点、窗口和服务等方面将会有哪些改善?

今年以来,公司已将统筹代办业务与人事共享业务进行了整合,人事共享服务中心按照“效率倍增、成本减半、规范达标、客户点赞”的工作方针,结合医保属地化推进情况,对补充门诊商保项目在业务受理、理赔规则、赔付效率等方面进行持续改善。今年7月,根据襄阳地区项目高峰期服务问题,及时采取增设固定受理点,延长工作时间,加大下厂服务频次等措施,得到了参保人员的认可,后续将开展满意度调查、“我为东风医保建言献策“等活动,倾听广大参保人员心声。

附录

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十堰地区

49家定点直赔机构名单

(点击图片可放大)

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