【涞水县医院·医保政策】快收藏!医保惠民政策,涉及门诊报销

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快收藏!医保惠民政策,涉及门诊报销



     


门诊共济保障待遇




职工

普通门诊统筹起付线100元

政策内报销比例:

在职50%每年900元封顶

退休60%每年1200元封顶


居民

普通门诊统筹起付线50元

政策内报销比例50%每年100元封顶



《关于建立健全城镇职工基本医疗保险
门诊共济保障机制的实施细则》的政策解读


为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其门诊就医医疗费用负担,市医疗保障局会同有关市直部门印发了《关于建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》(以下简称《细则》)。

一、起草背景及政策依据

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从建立起,就实行统筹基金和个人账户相结合的模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病”。随着社会经济的发展,人民需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显。目前,参保人员一些常见病、多发病往往在门诊就诊,尤其是老年群体门诊就医需求较大。个人账户保障功能不足,共济性不够,“有病的不够用,没病的不能用”,造成医保基金的闲置,起不到互助共济的作用。另外还存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

2021年4月13日,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,省政府在2021年9月出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》,对各统筹区提出了工作要求,要求改革个人账户,建立门诊统筹制度。

二、起草过程

市医保局结合我市近年来职工医保基金运行情况和相关数据,进行详细测算分析,参考其他地市待遇标准,起草了《关于建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》,征求了各县(市、区)医疗保障部门及市直相关部门意见,同时通过保定市人民政府网站公开向社会征求意见30日,对文件进一步修改完善后,由市司法局进行了合法性审查。经12月15日市政府第六次常务会议审议通过,正式印发实施。

三、主要内容

《细则》共七章三十五条,分为总则、个人账户管理、门诊共济保障待遇、医疗服务与就医管理、医疗费用报销与结算、监督管理、附则。

第一章为总则,主要阐述了门诊共济保障机制建立的目的、依据及原则,明确了实施的范围和部门职责。

第二章为个人账户管理,规定了个人账户的计入办法、使用范围等。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休职工个人账户由统筹基金按定额划入,机关事业单位退休人员划入额度为2021年度保定市机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%,企业退休人员划入额度为2021年度保定市企业退休人员基本养老金平均水平的2%。

第三章为门诊共济保障待遇。新建普通门诊统筹制度。在一个医疗保险业务年度内,起付标准为100元,在职职工报销比例50%,退休职工报销比例60%,年度最高支付限额为在职职工900元,退休职工1200元。

第四章为医疗服务与就医管理。对就医管理、医药机构定点管理等做出了有关规定。

第五章管理与监督。分别为:(一)完善管理服务措施,引导医疗资源合理利用。(二)建立对个人账户全流程动态管理机制。(三)建立医保基金安全防控机制。(四)健全医疗服务监控、分析和考核体系。

第六章附则。

四、相关术语解释

职工医保门诊共济保障改革简单地说,就医职工医保参保人的门诊以前主要通过“个人账户”的方式来保障,现在是通过“共济保障”,也就是门诊统筹来报销。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式,最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率,从而提高参保人的门诊待遇水平。



来源:保定医保









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