详解:深圳市重特大疾病补充医疗保险

前     言
《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(以下简称《办法》),是由深圳市政府主导,采取的是商保(平安保险)承办、市民自愿参保、多渠道筹资模式,旨在完善广大市民多层次、多形式的医疗保障体系。整个保障体系由商保公司自负盈亏、保本微利、利润率控制在5%以内。

该《办法》是2015年开始实施,至今已经是第7年,实施至今,极大的减轻了大病患者的医疗负担,显著提高了重特大疾病的保障水平,得到广大深圳市民广泛的认可。

但自《办法》推出以来,也出现了一些认知上的问题,有人认为,有了重特大疾病的补充保险,就可以全面的替代商业医疗保险,也因此而拒绝购买商业医疗保险。

针对这种情况,我们特别刊文,详细说明《办法》所涉及到的相关利益,希望可以让广大市民在现有保障的基础上,更好、更全面的完善个人与家庭在重大疾病与疾病医疗方面的保障。

一、参保对象

1、在深圳市参加社会医疗保险的用人单位的在职员工;

2、4月份在深圳市社会医疗保险已缴费到账的在职员工家属;

3、深圳市参保社会医疗保险的原单位退休员工。

二、申报参保和缴费时间:

1、单位申报和缴费时间:

申报时间:5月1日9时至5月29日18时止;

缴费时间:5月1日9时至5月30日18时止。

由用人单位进入平安保险官网确认参保名单后完成缴费。

2、医保个人账户划扣方式参保和缴费时间:

5月31日个人账户余额大于等于5585.4元,且在6月未申请不参加重疾补充保险的基本医疗保险一档参保人。

深圳市医疗保障局于每年7月初进行个人账户统一划扣。

3、个人自费方式参保和缴费时间:

6月1日0时至6月30日24时。

可通过“城市一账通”微信公众号办理参保缴费,或携带身份证件、社保卡前往深圳市医疗保险基金管理中心各分中心的“平安服务窗口”现场办理参保缴费。

三、保费额度:

最新年度的缴费额度为:39元/人/年。该保费会根据实际的赔付情况进行调整,具体金额为在当年度缴费前进行公布。

四、深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录(简称:《药品目录》)

该保险为特定的风险保障,并非是所有的重特大疾病都可以在保障范围,这也是人们对特重大疾病医疗保险存在着的最关键的认知错误之一:只要是重大疾病就可以保。

为此,我们列出了该《药品目录》,目录中“药品已被纳入国家基本医疗保险药品目录,但限定支付范围不一致或不属于基本医疗保险门诊大病用药范围的,参保人可继续享受本办法规定的待遇。”参保人员可以按本《办法》执行。


也就是说,只有发生重特大疾病后需要使用上述《药品目录》内的药品时所产生的费用,才能按《办法》规定的理赔报销办法执行。

所以,重要的事情说三遍:

不是所有重特大疾病都在保障范围!

不是所有重特大疾病都在保障范围!

不是所有重特大疾病都在保障范围!

特别说明:以上《药品目录》目前只有13种,但深圳市人力资源和社会保障行政部门会根据实际情况做适时调整。

总结:未来可期,会越来越好!

五、重特大疾病补充医疗保险赔付规定:

根据《办法》第七条之规定如下:

(一)在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%;

(二)在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。

赔付规则解读:

1、发生《药品目录》内的属于社保医疗保险目录范围内的且由本人自付的费用,赔付比例为70%,自己承担30%;;

2、非社保医疗目录范围内,但属于《药品目录》内的药品(即:上表中13种且不在社保范围内的部分),赔付比例为70%,自己承担30%;

3、非社保医疗目录范围内,也不属于《药品目录》内的药品费用,不在赔付范围,全部由个人负担;

4、免赔额为10000元。此为保险公司扣减部分,由患者自己承担;

5、最高赔付额度为15万;

6、由平安保险公司赔付;

7、赔付方式为补偿型,即根据已发生的医疗费用按规则实报实销。

举例说明:某患者因重特大疾病共产生医疗费用25万,其中:

自费部分金额为:60000元,

社保统筹金额为:171000元(19万X90%),

自付金额为:19000元(19万X10%)。


假设1:自费部分全部在《药品目录》范围内时的赔付额度为:

60000(自费部分)+19000(自付10%部分)-10000(免赔额度)X70%=48300元。

则个人需要负担的费用为:60000X30%(自费部分自担比例)+9000X30%(统筹后自担比例)+10000(免赔额度)=30700元


假设2:自费部分都不在《药品目录》范围内时的赔付额度为:

19000(自付10%部分)-10000(免赔额度)X70%=6300元。

则个人需要负担的费用为:60000元(自费部分)+9000X30%(统筹后自担比例)+10000(免赔额度)=97000元。


我们概算了一下,按假设2的赔付,在不考虑自费部分的情况下,赔付情况如下表(即:自费多少则在表中个人负担金额中加多少):


六、发生重特大疾病可能给家庭生活带来的影响

从上表中,可以看到,该重特大疾病医疗保险,如果要达到最高15万额度的赔付,全部医疗费用均达到统筹标准的基础上,需发生的实际医疗费用为224万余元,而此时个人负担的费用为7.4万余元。此费用还未包含自费部分。

我们相信,没有人会希望重特大疾病发生在自己身边,但你必须要相信,人生在世,每个人发生重特大疾病的概率都是100%。如果有人怀疑这个概率,只能说明那些没有得上重特大疾病的人过世得太早。

既然每个人都一定会发生重特大疾病,就让我们简明扼要的归纳一下,当发生重特大疾病的时候,会给我们乃至我们的家庭生活带来哪些影响。

1、有病需要治疗,所以收入会中断;

2、治疗会产生费用,故生活成本为增加;

3、因为突然产生的变故,会打乱过往的生活规划与安排;

4、会造成本人或家人心理层面的阴影,产生无形的生活压力。


而导致上述影响的最大原因通常都是因为资金缺乏。如果有足够的资金可以获得良好的医疗救治,这些问题就都不是问题了。

而前面提到的重特大疾病补充医疗保险,充其量只能维持普通的医疗费用,只是把花出去的费用通过该保险作一些适当的补偿,因此,我们认为,即或是已经有了上述的保险,还是需要通过必要的商业保险来完善或加强重特大疾病的风险保障的,特别是给付型的商业保险,应该是每个家庭必不可少的选择。

还是以前面的例子来说明如下:

某患者因重特大疾病共产生医疗费用25万,其中:自费部分金额为:60000元,社保统筹金额为:171000元(19万X90%),自付金额为:19000元(19万X10%)。但该患者除社保和重特大疾病保险外,还在某商业保险公司购买了100万额度的重大疾病保险。


假设1:自费部分全部在《药品目录》范围内时的赔付额度为:

60000(自费部分)+19000(自付10%部分)-10000(免赔额度)X70%=48300元。

则个人需要负担的费用为:60000X30%(自费部分自担比例)+9000X30%(统筹后自担比例)+10000(免赔额度)=30700元

加上商业保险公司赔付的100万,最终因重特大疾病发生而实际获得的保险金为:100万-30700=969300元。


假设2:自费部分都不在《药品目录》范围内时的赔付额度为:

19000(自付10%部分)-10000(免赔额度)X70%=6300元。

则个人需要负担的费用为:60000元(自费部分)+9000X30%(统筹后自担比例)+10000(免赔额度)=97000元。

加上商业保险公司赔付的100万,最终因重特大疾病发生而实际获得的保险金为:100万-97000=903000元。

由此可知,无论发生哪种情况的假设,都可以从容应对,毫无经济上的负担,自然也会减缓因经济窘迫而造成的心理上的压力了。


因此,我们希望更多的人应该具备足够的风险防控意识,通过商业保险的购买,来转移个人或家庭的风险,为幸福的未来建立坚实的保障。


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