用判例说明:团体意外险不能冲抵工伤保险赔偿责任

阅前提示:

是不是最近找不到悦悦说险了?可以点击文章标题下面蓝色的“悦悦说险”->点击右上角“...”-> 选“设为星标★”,有助于更快找到我的最新推送。

大家好,我是专注于理赔服务的保险经纪人--@悦悦说险。找悦悦老师买保险,避免理赔的坑。

“悦悦说险”第323篇原创文章

作者:悦悦说险

很多企业客户,分不清团体意外险和雇主责任险的区别,关于这两个产品的不同点可以看一下前文【团体意外险赔偿款,能冲抵工伤保险赔偿吗】。

购买了错误的保险,往往在有需要的时候不能提供帮助,今天就用一个案例来说明,企业购买雇主责任险的重要性。

一、案例介绍

1、投保情况:

江门市华匠公司招聘员工陈浩飞,任职期间,陈浩飞由于其个人的原因拒绝购买社保。

企业和员工协商对于未购买社保给公司造成的风险,通过购买团体意外险来弥补。该团体意外险保费由公司承担,如员工发生工伤事故,公司在依法赔付后收取保险金作为补偿。

后华匠公司为其员工包括陈浩飞在内,向前海人寿投保了前海团体意外险(包含住院津贴、住院医疗)。

2、出险情况:

在工作期间,陈浩飞不慎受伤。经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定陈浩飞为工伤伤残9级。

出院后陈浩飞提起劳动仲裁,经江门市蓬江区劳动人事争议仲裁委员会仲裁决定,华匠公司按照工伤待遇,一次性给付90,919.28元。

3、保险理赔情况:

后华匠公司向前海人寿办理团体意外保险理赔,陈浩飞与华匠公司签订了《理赔授权委托书》,委托华匠公司代理办理理赔申请、受领退回的申请材料、受领理赔决定通知及保险转账。

前海人寿及时将理赔款92,166.07元划款至华匠公司账户。

陈浩飞要求华匠公司返还64,500元保险金,华匠公司拒绝返还。

二、判决结果

一审法院判决:

华匠公司应于判决发生法律效力之日起十日内返还陈浩飞保险金64500元。

案件受理费减半收取706.25元,由华匠公司负担。

二审法院判决:

驳回上诉,维持原判。

三、裁判观点

本案二审争议焦点是:

华匠公司应否向陈浩飞返还涉案保险赔偿款64500元。

根据查明的案件事实,华匠公司为其员工(包含陈浩飞在内),向前海人寿投保了前海团体意外险(包含住院津贴、住院医疗)。

保险期间内,陈浩飞在工作时不慎受伤。2019年1月4日,经江门市工伤劳动能力鉴定委员会鉴定,陈浩飞为工伤伤残九级。

本案中,各方当事人对陈浩飞为案涉保险合同指定的受益人这一事实并无争议,因此,陈浩飞享有案涉保险金的请求权。

而华匠公司系基于其与陈浩飞2019年12月11日签订的《理赔授权委托书》向前海人寿办理保险理赔相关手续,根据《中华人民共和国合同法》第四百零四条“受托人处理委托事务取得的财产,应当转交给委托人”的规定,华匠公司作为受托人,其办理案涉保险理赔所获得的保险金,依法应转交给委托人陈浩飞。

华匠公司上诉称陈浩飞任职期间因其个人原因拒绝购买社保,双方协商对于因未购买社保给公司造成的风险,通过购买团体意外险来弥补。

对此,本院认为,根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定,职工应当参加工伤保险,由用人单位缴纳工伤保险费。这是保障职工因工作原因受伤的情况下,依法从国家和社会获得物质帮助的权利,也是法律明确规定的用人单位的义务,并非由职工和用人单位自由协商处分的权利。

换言之,工伤保险与案涉团体意外住院津贴医疗保险、团体意外伤害医疗保险属不同性质的保险范畴,陈浩飞依生效的仲裁裁决享受工伤保险待遇与依照案涉保险合同的约定取得保险金并不冲突。而且,所谓保险合同中的“填平规则”亦不适用于人身保险合同法律关系。因此,华匠公司上诉主张如果该保险金由陈浩飞收取,则其获得双倍补偿,而华匠公司损失无从主张,有违公平原则的理由明显不能成立,本院不予采纳。

陈浩飞住院治疗的医疗费和门诊治疗的医疗费均由华匠公司垫付,一审判决基于陈浩飞的请求,在扣减相应医疗费用后,判令华匠公司向陈浩飞返还剩余的保险金64500元并无不当,本院依法予以维持。

案号:(2021)粤07民终1054号

审理法院:广东省江门市中级人民法院

审判程序:二审

裁判时间:2021年5月17日

四、最后的总结

在这个案例中,如果企业投保的是雇主责任险而非团体意外险,那应该是另外一番情景:

企业按照劳动仲裁的决定,一次性给付90,919.28元,然后可以准备好相应的资料去申请保险公司的雇主责任险理赔,而保险公司也会根据保单的约定给付90,919.28元。

只有雇主责任险才能填平华匠公司的损失,而陈浩飞也不能获得双倍的补偿。

所以只有雇主责任险,才是企业规避用工风险的护身符。

END

悦悦老师开始全国招人了,如果你有志于保险经纪,想加入明亚保险经纪,也想象悦悦老师这么专业,那就加入我们吧!

因为,我们团队有完备的培训;有开放的工作环境;有一整套从小白到专业保险经纪人的学习路径,以下就是我们平常培训和学习的其中一小部分资料而已: