深度丨医保支付方式大变革:医保、医院、患者三方如何共赢?

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

医保支付方式在“十四五”期间即将迎来大变革。2021年11月,国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(下称《三年行动计划》),在住院医疗服务方面,传统按项目付费的模式将被DRG/DIP支付方式所取代。

北京大学经济学院副教授石菊在接受21世纪经济报道记者采访时表示,在传统按项目付费的模式下,医院使用的药品耗材越多、开具的检查越多,其收入就越高,这就容易诱发过度医疗行为,使医保基金与患者双方蒙受不必要的损失。而DRG与DIP是按病组(病种)包干的方式将医保基金预付给医院,医院在传统时代的收入将转变为成本,结余的医保基金方可成为收入,那就要更好地思考如何在保证医疗服务质量的前提下合理控制成本。

北京医院医疗保险管理处处长张群指出,改革所期望达到的目标是实现医保、医院、患者三方共赢。医保基金能够精准合理地使用;医疗资源配置得以优化,医院管理走向精细化;同时减轻患者的疾病经济负担,方便患者的临床治疗。

国家医保局于2019年、2020年先后启动DRG、DIP付费国家试点。截至目前,101个国家试点城市已圆满完成试点工作。从受访者的观点来看,在改革实施的过程中,应竭力避免医疗服务质量下降、推诿病人、保内转自费、影响创新技术应用等现象发生。

福建省三明市医改操盘手詹积富对21世纪经济报道记者表示,在管住医保付费端的同时要兼顾医院收费端,严格控制目录外医疗费用、高值耗材的使用和与总费用中的个人自付比例,避免老百姓多掏“冤枉钱”。

中国政法大学副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道记者采访时则强调打出“政策组合拳”的重要性,药品和高值医用耗材集中带量采购、医疗服务价格调整与DRG/DIP付费改革应共同推进。廖藏宜称,“医生的本职工作是因病合理施治,应当防范医生的诊疗行为与各病种(病组)的盈亏相挂钩。有个别医院引入第三方辅助决策系统干预医生的诊疗行为,引导医生作出收益最大化的诊断,这从严格意义上,属于违规违法行为。”

DRG/DIP的分组逻辑与支付标准

DRG/DIP付费试点工作先前早已启动。2019年5月,国家医保局在全国30个城市启动DRG付费国家试点;2020年11月,另有71个城市成为DIP付费国家试点。30个DRG试点城市和71个DIP试点城市在2021年内分批进入实际付费。

《三年行动计划》要求从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG与DIP改革包括分组和付费两部分。规范和科学分组是改革实施的重要前提,精确付费则是实施的重要保障。

DRG是西方舶来品,指的是疾病诊断相关分组。DRG先将病例分为主要诊断大类(MDC),在各大类下,再根据治疗方式的不同,将病例分为“内科治疗”、“外科治疗” 和“非手术室操作”三类,形成核心疾病诊断相关组(ADRG);最后再综合考虑病例的合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况,将相近的诊断相关分组细分为DRG。

国家医保局2020年6月发布的国家医疗保障疾病诊断相关分组细分组方案(下称DRG国标),明确了26个MDC,376个ADRG组和618个DRG细分组。

张群告诉21世纪经济报道记者,DRG分组的原则概括而言,是将疾病复杂程度相似的、临床治疗过程相似的、资源消耗相似的病例合并成组,在医保支付方面,则以组为单位打包确定支付标准。

要制定DRG的支付标准,DRG权重的测算与调整颇为关键。DRG国标显示,DRG相对权重(RW)是通过各DRG组例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算调整得出,反映各DRG组之间技术难度、资源消耗等方面的差别。

据廖藏宜介绍,完成DRG组的权重测算后,如何确定定价标准,有费率法与点数法是两种预算分配方案。费率法是参照各DRG权重,根据预测的住院统筹基金预算与DRG总权重计算出各级别医院的基础费率,再依据各DRG组的权重和所属级别医院的基础费率即可计算出各个医院某DRG组的打包付费标准。

DRG点数法则是运用工分制原理,建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系,换算出每个DRG组的点数,并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

廖藏宜说,费率法与点数法最大的区别是,费率法相当于明码标价,医疗机构在医疗服务未发生前就清楚每个DRG组的医保支付价格;而采用点数法,医疗机构只能获得各DRG组的点数,最终能从医保得到多少费用结算,则需要根据年终决算确定的点值换算才知道。

DIP则是中国原创的医保支付方式,指的是按病种分值付费。DIP通过对真实临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合,穷举形成DIP的病种组合,对每一组合赋以分值再计算支付标准。

以国家医保局2020年印发的DIP病种目录库(1.0版)(下称DIP国标)为例,疾病诊断同为“肺结核,经显微镜下痰检查证实,伴有或不伴有痰培养”,因治疗方式的不同,累计有9组被纳入DIP目录库。

在DIP国标中,每一分组之下,以15例为病例数量临界值,高于15例的作为核心病种直接纳入DIP目录库,而低于15例的,依据保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术四种操作方式聚合成为综合病组再入库。DIP国标涵盖核心病种11553组,综合病种2499 组,累计14052组。

在引进DRG的基础上,中国为何要创新推出DIP?廖藏宜表示,DRG是基于临床路径、循证医学制定分组规则,对于医院及医保方都提出了很高要求。开展DRG改革的地区,有赖于医疗服务和医院管理的标准化,医院与医保方之间需要对分组的科学性、权重的合理性及费率的公平性经过多轮谈判达成共识,因此改革落地具有一定难度,准备周期也相对较长。而DIP则不尽然,它本质上是拆分得更细的单病种点数付费,将既定发生的真实医疗费用数据折算成各细分病种的分值,较DRG而言简单易操作。

在廖藏宜看来,推行DIP改革的另一大原因在于,DIP支付是采取点数法,较费率法而言更有利于管控医保基金。

“如果是采取费率法,医疗机构可能会产生权重高套或是冲量行为。譬如患者诊断为阑尾炎,通常是只需进行普通的阑尾切除术,如果费率透明,医方可能会选择权重更高的术式。若总额控制不严,费率法可能会引发比按项目付费更严重的基金超支问题。一旦基金超支,医保需要进行权重干预,可能也会产生跟医疗机构之间的矛盾。而点数法就不会出现这种现象,它根据医保基金‘量入为出’的分配理念,清算点值根据医保基金年终实际筹资总量确定,契合了医保基金‘以收定支、收支平衡’的管理原则,确保了基金不出现超支风险。”廖藏宜说。

改革核心不止于控费

在廖藏宜看来,DRG与DIP改革将起到三个方面的作用。第一,是实现医疗资源的优化配置,减少按项目付费时代的过度医疗行为,这对于患者而言也将减轻疾病经济负担。第二,无论是DRG还是DIP,均强调临床路径和结果可比,这将推动原有粗放式的医保与医院管理走向标准化、规范化。第三,医保方拥有了更为有力的监管抓手。在传统按项目付费的形式下,医保只能被动买单。进入DRG/DIP付费时代,统筹区各医疗机构与医保结算的住院病例数据全部能汇集到医保后台。经过一定时期的大数据沉淀,医保方能够进行精准的真实医疗大数据画像,及时发现异化的医疗行为,进行主动监管,并及时调整监管制度。

石菊与廖藏宜均告诉21世纪经济报道记者,医保支付方式改革对于药企的发展也将带来巨大影响。石菊团队调研发现,DRG试点地区医院的用药量和用药金额均出现下降,尤其对于乙类目录中的用药的使用明显降低,原因是,相对于甲类药品,乙类药的成本效益性更低。改革前在按项目付费的模式下,乙类药的过度供给可能更严重。面对改革控费的压力,乙类药使用也下降更多,药企该产品线的销售收入也将因此下降。

廖藏宜则表示,在改革全面铺开之后,疗效不明显、技术价值低的辅助用药面临被淘汰的命运。药企需要寻找产品在每一个病组(病种)中最具经济技术价值的定位,要在市场竞争的过程中不断提升产品质量,走价值医药的发展道路,带金销售的时代已经过去。

何以规避风险?有待打出“政策组合拳”

DRG与DIP在实际运行中面临一系列风险。首先,DRG与DIP都属于医保付费端改革,在收费端仍实行按项目收费。福建省三明市医改操盘手詹积富告诉21世纪经济报道记者,如果不能在收付两端协同改革,医保基金的这头是管住了,但老百姓的那头呢?医生还是可以开具医保目录之外的药品耗材,或者搞一些没必要的检查,老百姓就要多掏钱。所以三明市严格控制目录外医疗费用、高值耗材的使用与总费用中的个人自付比例,把病种结算范围由‘医院端’扩大到‘病人端’,形成收付费闭环。

张群介绍,在DRG国标当中,个人自付的费用已经被囊括进来,在打包价格封顶的情况下,增加个人自付的比例不会带来医院收入的上升,因此较好地规避了保内转自费现象的发生。

詹积富同时表示,医疗费用的高低与否,取决于药品耗材的成本真实是否和医疗服务价格的合理与否。按病种付费虽然是一种进步的付费改革,能够抑制医疗费用虚高,但作用是有限的。

因此,“政策组合拳”的推进至关重要。廖藏宜指出,药品和高值医用耗材集中带量采购、医疗服务价格调整以及DRG与DIP等改革措施需要协同推进。

廖藏宜说,集采挤压了药品耗材流通领域的水分,帮助医院降低了物耗的刚性成本,有利于医院控制各病组(病种)的医疗成本。但对于医院而言,医疗成本不是越低越好,因为病组(病种)的支付标准是每年根据实际产生的成本数据动态调整的,如果当年医疗成本过低,那势必会降低来年的病组(病种)打包金额。如果不能对医疗服务价格进行合理调整,医院反而会提高各病组(病种)中的检查检验成本,这样改革的效果就大打折扣。因此需要将体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格提高,才能形成正向叠加效应。

1月10日召开的国务院常务会议指出,要推动集中带量采购常态化、制度化并提速扩面,落实集采医保资金结余留用政策,推进薪酬制度改革,合理提高医务人员收入,调动积极性。

DRG改革面临的另一难题,是在确定支付“天花板”的前提下,如何确保医疗服务质量不受影响。石菊表示,有两个问题是需要注意的。其一,DRG可能导致医院推诿病人,尤其是收治危急重症患者时,实际的医疗支出可能会大幅超过医保支付价格,进而导致医院“亏本”。在这样的情况下,医院有可能会推诿拒诊,或者缩短病人住院时间,在其尚未康复的情况下让他回家休养,影响治疗效果。

其二,DRG可能会影响创新技术与药品的落地应用。医生若一味出于控费的考虑,可能会在诊疗过程中舍弃拥有很好疗效的高价创新药,这在一定程度上也对患者的用药可及性以及创新药企的研发动力造成影响。

廖藏宜指出,设立特病单议和除外支付机制相当重要。特病单议主要针对费用异常或诊疗复杂病例,允许医疗机构提出申请,医保部门定期组织专家评审,按规则予以合理费用补偿。除外支付是对由于医疗机构技术创新、危急重症救治而导致费用大幅超出病组基准价格的病例,以及国家谈判和集中带量采购大幅降价的药品与器械,按项目付费予以成本补偿。

张群表示,在制定除外支付机制的过程中,对于创新技术的界定应当审慎考虑,不宜“一刀切”。“新技术除外是一个创新举措,对医疗技术的发展和治疗水平的提升有益,但需要相对的科学与公正。如某医院已开展较长时间的新技术,但其他医院还没有接触,此时应如何界定?是以国家新纳入的项目为主,或以向国家备案立项但没有广泛开展的标准来判定?这都有待于进一步探讨。”

张群指出,除外支付的时限也应细化考虑,如果要等到医保年终决算时再一并支付,那势必会对医院的资金链运作造成影响。

廖藏宜告诉21世纪经济报道记者,医生的本职工作是因病合理施治,应当防范医生的诊疗行为与各病种(病组)的盈亏相挂钩。他说:“医生不需要知道如何分组,每个组能为医院带来多少收入。但目前有些医院的DRG/DIP管理出现了不好现象,有的医院引入第三方辅助决策系统,嵌入到医生的诊断界面,时刻提醒医生,这一诊断会被分入哪个病组,这一病组的支付标准是多少。甚至还会提示医生,下哪个诊断能给医院带来最大收益。这显然背离了改革的初衷,这样的做法从严格意义上,属于违规违法行为。”

亦有一家二甲医院院长表示,临床医生在填写病案首页信息时压力陡增。一旦在疾病诊断、主要治疗方式等方面出现差错,将会带来很大风险。若是编码过低,那就使得医疗支出无法得到足额补偿;若是低码高编,那就涉嫌骗保,将面临严厉的监管处罚。因此DRG与DIP改革对临床医生的第一诊断提出了高要求,尤其对于合并症较多的老年患者的诊断必须做到准确无误。

五方面发力,共建医保支付新机制

在廖藏宜看来,“十四五”期间深化医保支付方式改革,各级医保部门重点要在病案数据质量、信息化水平、人才队伍建设、政策机制完善与推进医疗机构协同改革五方面发力。

第一,在病案数据质量方面,各级医保部门要与信息公司联手,对统筹区各级医疗机构近几年的病案数据与医保结算数据进行收集与清洗,确保数据的真实性、完整性、规范性、合理性与有效性,真实完整规范是基础,合理有效是核心。

第二,在信息化水平提升方面,各级医保部门需要建立分组器系统、病案上传系统、病案校验系统、医疗行为大数据监测系统、分组数据反馈系统等,并保持与医院信息系统的互联互通。

石菊补充表示,统筹区内各级医疗机构需实行统一的疾病诊断编码和手术操作编码,且医疗机构的信息系统与医保结算系统应保证互联互通。

第三,在人才队伍建设方面,无论是医保端还是医院端,都需要储备一批懂技术、懂政策、懂管理、懂大数据分析的人才队伍。

第四,在政策机制完善方面,DRG/DIP不是万能的,在短期内难以确保每一个病组(病种)的支付标准是绝对公平、合理和精准的,医保需要将更多精力放在政策机制建设方面,通过完善的政策体系来弥补DRG/DIP改革可能出现的政策风险问题。

《三年行动计划》指出,省级医保部门按国家医保局统一要求,完善本省域范围内技术标准和经办流程规范,指导督促各统筹地区落地落实;强化协议管理,在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法;不断提高本省份各统筹地区改革质量和效率,提高付费方式改革标准化、规范化水平。

廖藏宜说,标准规范建设单纯依靠医保部门的力量难以推动,比如低标准入院、套高诊断、分解住院、合理超支甄别、病案质量等,需要医保、医院、卫生健康部门以及专家队伍形成合力,方能减轻医保部门后期监管的压力。

第五,在推进医疗机构协同改革方面,《三年行动计划》提出,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。

张群表示,支付方式改革需要医院在信息编码、医务、药品耗材管理、绩效考评机制等方面作出转变。最根本的目标就是在保证医疗服务质量的前提下合理控制成本,同时进一步体现医务人员的劳务技术价值,从而最大程度调动医疗机构拥抱改革的积极性。