壹快评︱医保改革进入深水区,省际联盟集采须躲这些坑

过去三年多来,药品和高值医用耗材集中带量采购累计节约医保和患者支出2600亿元。1月10日的国务院常务会议,决定常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购。会议指出,以慢性病、常见病为重点,继续推进国家层面药品集采,各地对国家集采外药品开展省级或跨省联盟采购。今年底前,国家和省级集采药品在每个省合计达到350个以上。

近日,针对药品、高值医用耗材的若干明星类别、品种(组合),一大批省际联盟集采正带来医药细分市场的深层次洗牌。仅在2021年12月,重庆医保局牵头的8省区市就完成对手术吻合器的联盟集采,湖北医保局牵头的19个省区市则完成对部分中成药的联盟集采,河南医保局牵头的14个省区市还完成了对部分西药的联盟集采。每一轮省际联盟集采的标的额在十亿元级或百亿元级,随着省际联盟集采模式星火燎原,团购降价,省际联盟集采正成为国家组织集采之外的又一个医药准入战场,其政治影响、民生影响、产业影响,不容小觑。

根据易联招采等市场机构的不完全统计,全国将近九成的省(市、区)都参加了一个或多个省际集采联盟。目前,光是药品,省际集采联盟已达到16个,包括:六省二区省际联盟、十一省区省际联盟、重庆5省(市)联盟、京津冀3+N联盟、广东头孢氨苄药品联盟、新疆2+N联盟、重庆8省市区常用药联盟、重庆9省市区短缺药联盟、甘陕联盟、广东阿莫西林等45个药品联盟、鲁晋省际联盟、广东中成药联盟、湖北中成药联盟、广东联盟、赣粤豫鄂四省联盟、八省二区联盟,等等。

通常而言,国家医保局对全国性的药品、高值医用耗材、生物制品(如:胰岛素)等带量集采推行“政府组织、联盟采购、平台操作”模式,对集采规则有强大控制权,起到“书同文、车同轨”作用。在此之外,针对国家组织集采尚未覆盖但费用高、临床使用量大的品种,或者是暂时拿捏不准的特定类别、品种集采规则,国家医保局允许由省际集采联盟的牵头省份与成员省份医保局共同制定集采规则,国家医保局尽量减少对联盟的品种范围、定价基准、中标结果的干预。

当下,国家医改监测评价指标成为省际联盟集采的助推器。三明采购联盟(全国)是2009年新一轮医改实施以来最大的省际联盟集采。截至2021年12月,已有全国16个省的27个地级市、4个全国医改示范县是联盟成员,覆盖区域人口逾1.5亿人。三明采购联盟是三明医改的经验之一。“‘十四五’期末每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数量要超过500个”被写入国务院医改领导小组秘书处深入推广三明医改经验的监测评价指标体系,要求实行“月调度”“季通报”,并对进展缓慢、成效不明显的地方开展专项调研。

“十四五”时期,为确保国家、地方医保带量集采工作顺利实施,笔者建议如下:

首先,警惕地方集采“政绩工程”。

带量集采只是手段,依托其挤压医药流通环节水分、推动医药产业创新发展才是目的,切不可本末倒置,将短期政绩凌驾于长期目标之上。按照《“十四五”全民医疗保障规划》,实施医保支付方式改革(如DRG、DIP)行动计划需要至少三年,实施医保标准化/信息化工程需要至少三年,实施医保服务示范工程、医保政务服务提升工程需要至少五年,实施重大疾病救助工程更需要地方财力配套等高门槛,唯有带量集采可以当年实施,当年见效,实现“政绩”与“民意”的双赢,对各省市医保局有很大吸引力。为确保省际带量集采超越行政机构改革、领导干部人事变动等周期,建议探索集采中标品种的央地间、跨部门综合治理机制,国家医保局在采购品种数量之外,纳入供应配送、临床服务、患者满意度等指标体系,并推行同周期监测,同标准考核,闭环式管理,绝不能出现“现任做政绩,下任擦屁股”的短期行为。

其次,警惕部分企业将集采“武器化”。

带量集采政策作为一项产业政策,需要服从中央政府关于市场化、法治化、国际化的营商环境总要求,遵循最小化干扰市场价格均衡的“竞争中性”原则。当前,部分企业利用省际联盟集采拥有独立规则制定权的监管盲区,及其对跨省市区域市场的深度洗牌效应,将集采作为恶意挤压对手、违规攫取市场的“武器”。

一方面,有的小型医药企业“光脚不怕穿鞋的”,在几乎没有现成市场份额的情况下,将“最低价者中标”的联盟集采规则偷换概念为“不达标者低价倾销”,企图先上车(中标),后买票(强化质控能力、供应能力、临床服务能力);另一方面,有的外资医药企业将“高质量单独分层”规则作为“保持高价策略”,诱导联盟集采牵头医保局不引入产品质量等结果性指标,而是引入内外资产品、二三类器械证书、评优评奖结果等过程性指标,上述过程性指标往往有较大的操作空间。

建议各级医保部门对“集采武器化”行为高度警惕、果断遏制、以儆效尤:一是要避免“劣币驱逐良币”结果,针对竞标企业实施医保信用承诺与惩戒机制,将中标后失信者(包括失信后“换马甲”的同一法人、实际控制人的其他企业)永久性逐出全国市场。二是要走出“一次报价决定企业生死”死局,针对在信息不对称条件下一时冲动过低报价的医药企业,允许有1次“毁约”机会,即放弃中标资格且不纳入“黑名单”而被惩戒,其退出后腾出来的市场份额可按总分排名顺次留给其他企业。三是要根除“暗箱操作”乱象,省际联盟集采方案公开征求意见、中标结果公示须确保政企沟通渠道通畅,对内外资、大中小企业一视同仁;对申诉举报企业数量多、涉案金额大的省际联盟集采,国家医保局须及时开展窗口指导、业务督导。

最后,警惕集采政策随意化。

当前,省际联盟集采的发起超出《“十四五”全民医疗保障规划》,往往导致医药企业制定年度计划时无法预判政策影响,渠道拓展、医学合作等业务计划、预算安排毫无意义。同时,在部分省际集采联盟之间、同一省际集采联盟内部,有的中标品种之间的价格差距过大(最高价差超过50倍),少数品种(几乎)没有降价,也容易引发非联盟成员省份、医药产业界对集采规则的非议。

建议提高省际联盟集采时机与规则的可预期性:一方面,国家医保局可要求各省级医保局至少提前半年上报新一轮的省际联盟集采工作规划,至少是向全社会公开集采品种范围,并压缩省际联盟集采向国家组织集采之间的政策过渡期,避免部分医药企业在不同地区之间进行价格套利;另一方面,支持部分地区自行探索并复制推广“医药价格计算器”。国际知名癌症中心Sloan Kettering纪念医院研发了Drug Abacus交互式计算器项目,基于药物的副作用、生存获益、疾病发生率、研发成本等对药价进行评估和调整。用户可以根据个人对每个因素重要性的认识不同加以设定,程序会据此给出一个推荐的药品价格。

相对于纯粹的临床疗效评估、研发能力评估,我国医药产品所处的政治、经济、社会、文化环境要复杂得多,无法完全适用于自动计算,但对其中指标共识度高、数据可及性高的部分,可推导出建议参考价格,从而减少价格测算的主观性,提升价格谈判的科学性。

(作者系价值医疗顾问专家委员会秘书长)

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