人的一生不论是哪个阶段
都离不开健康这个话题
也因此，但凡与医疗健康有关的新闻
都容易引发人们的关注
这不，从去年7月起
职工医保家庭共济已经在太原正式开启
个人账户家庭共济是什么?
个人账户家庭共济关系如何设立?
具体如何操作?
本期内容带您详细了解——
啥叫职工医保家庭共济
简单地说就是对于参与职工医疗保险的人来说，以前医保个人账户里的钱只能本人看病时使用，而改革后除了本人使用之外，也可以给配偶，父母和子女等家庭成员使用。
并医险中心字〔2022〕126号
各县(市、区)医保经办机构、山西焦煤社保中心、中心各科室、定点医药机构、参保人员：
根据太原市医疗保障局办公室《关于转发<山西省职工基本医疗保险个人账户家庭共济操作规程>的通知》(并医保办发〔2022〕11号)文件规定，太原市从2022年7月1日开通职工医保个人账户家庭共济服务。为更好的引导参保人员及时便捷享受待遇，现就具体操作说明如下。
一、适用人群范围
共济账户授权人为山西省城镇职工医保参保且建立个人账户人员。
共济账户被授权人为授权人的配偶、子女、父母，且参加山西省城镇职工或城乡居民基本医疗保险。
二、共济账户建立
建立条件：授权人个人账户余额须大于1000元，根据使用情况，授权人可随时调整授权时间和额度。
建立渠道：城镇职工医保参保人可通过“山西医保”微信公众号和“山西医保网上服务大厅”两种渠道进行授权绑定(可省内跨统筹地区授权)。
→小编提醒：微信搜索【太原本地宝】公众号，在聊天框回复【共济】获取绑定操作入口及流程。
三、共济账户使用
职工医保参保人可将部分个人账户余额授权家庭成员使用，被授权人可在定点医疗机构和定点药店使用共济账户支付个人自付部分。
(一)被授权人与授权人均为职工医保，且同为太原市参保，在太原市统筹区使用的。
被授权人到定点医药机构就医、购药时，需持本人医保电子凭证或社会保障卡进行结算。使用条件：当本人账户余额为0时，可使用共济账户金额；本人账户余额不为0时，优先使用本人账户余额。
(二)被授权人为居民医保，授权人为职工医保，且同为太原市参保，在太原市统筹区使用的。
被授权人到定点医药机构就医、购药时，需持本人医保电子凭证或社会保障卡进行结算。居民医保无个人账户，居民医保门诊统筹仍执行原政策，在统筹区内二级及以下开通居民门诊统筹的医疗机构使用，门诊统筹支付后个人自付部分可使用共济账户支付。
(三)被授权人为职工医保或居民医保，授权人为职工医保，且同为太原市参保，在省内太原市以外的其他统筹区使用的。
被授权人到定点医药机构就医、购药时，需持本人医保电子凭证或社会保障卡进行结算。通过省内异地就医直接结算平台结算。
(四)被授权人或授权人不在同一参保地的。
1. 被授权人为太原市参保，授权人为省内太原市以外异地参保，在太原市统筹区使用的。使用方法根据被授权人参保类型参照上述(一)、(二)执行。
2. 被授权人为省内太原市以外异地参保，授权人为太原市参保，在太原市统筹区使用的。使用方法参照上述(三)执行。
3. 授权人、被授权人均为省内太原市以外异地参保，在太原市统筹区使用的。使用方法参照上述(三)执行。
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四、医药机构结算
(一)被授权人与授权人同为太原市参保人员。
1.被授权人为太原市职工医保参保人时，在定点医疗机构和定点药店使用共济账户结算：个人账户基金支付的部分由定点医疗机构和定点药店记账
——每月1—10日由定点医疗机构和定点药店发起上月结算对账、清算申请
——每月11—20日由医保经办机构职工医保接收清算申请，进行受理、清算、生成支付计划
——每月21—25日由医保经办机构使用太原市职工医保个人账户基金进行支付。
2.被授权人为太原市居民医保参保人时，在定点医疗机构(医院和门诊医疗机构)使用共济账户结算：个人账户基金支付的部分由定点医疗机构记账
——每月1—10日由定点医疗机构发起上月结算对账、清算申请
——每月11—20日由医保经办机构居民医保接收清算申请，进行受理、清算、生成支付计划
——每月21—25日由医保经办机构使用太原市职工医保个人账户基金进行支付。
3.被授权人为太原市居民医保参保人时，在定点药店使用共济账户结算：个人账户基金支付的部分由定点药店记账
——每月1—10日由定点药店发起上月结算对账、清算申请
——每月11—20日由医保经办机构职工医保接收清算申请，进行受理、清算、生成支付计划
——每月21—25日由医保经办机构使用太原市职工医保个人账户基金进行支付。
(二)被授权人为太原市参保人员，授权人为省内太原市以外异地参保人员。
被授权人在定点医疗机构和定点药店使用共济账户结算，根据被授权人在太原市参保类型，结算流程参照上述(一)1、2、3执行，由医保经办机构使用太原市异地基金账户进行支付。
(三)被授权人为省内太原市以外异地参保人员，授权人为省内任何地区参保人员。
被授权人在定点医疗机构和定点药店使用共济账户结算，定点医疗机构和定点药店通过省内异地就医直接结算平台与省医保部门申请结算。
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(四)结算说明
1.定点医药机构对账：对账时个人账户结算金额包含个人账户正常结算和共济账户结算(本地共济账户结算和异地共济账户结算)。
2.定点医药机构月结算申请：月结算申请时个人账户结算金额包含个人账户正常结算和共济账户结算(本地共济账户结算和异地共济账户结算)。
3.医保经办机构月结算受理、清算：医保经办机构对月结算申请记录进行受理、清算，审核通过的做结算处理。
4.医保经办机构生成支付计划：医保经办机构对月结算生成支付计划，职工医保结算时若含有本地、异地共济账户金额，在生成支付计划后需打印《山西省医疗保险两定机构本地共济账户支付表》、《山西省医疗保险两定机构异地共济账户支付表》(支付表只用来区分本地、异地共济账户金额，正常支付)；居民医保结算时若含有本地、异地共济账户的金额，在生成支付计划后需打印《山西省医疗保险两定机构本地共济账户支付表》、《山西省医疗保险两定机构异地共济账户支付表》，本地、异地共济账户由太原市职工医保个人账户基金进行支付。
五、其他事项
(一)被授权人处于欠费状态时，住院类和门诊慢特病等涉及统筹支付的，共济账户不予支付(普通门诊和药店购药等不使用统筹报销的支付类别不受欠费限制，都可使用共济账户)。
(二)居民医保在定点医疗机构使用家庭共济账户需选择“居民普通门诊”支付类别；在定点药店使用家庭共济账户需选择“居民药店购药”支付类别。职工医保按照实际支付类别选择。
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职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间也不能共用，有病的不够用，没病的不能用。另一方面存在不法分子欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来参保职工门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。
《中共中央 国务院关于关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确提出：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，对建立职工医保门诊共济保障机制进行了明确安排。
一是增强门诊共济保障功能。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
二是改进个人账户计入办法。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
三是规范个人账户使用范围。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
图源：酷吧
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。
大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；
小共济就是实施个人账户家庭共济，在家庭成员间实施共济保障。
此次改革核心是将普通门诊费用纳入统筹基金报销：
一是建立普通门诊统筹。将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销，政策范围内报销比例达到50%以上。这些费用原来是靠个人账户解决的。
二是扩大门诊慢特病保障范围。全省统一将费用高、治疗周期长的恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等45个病种纳入职工门诊慢特病保障范围，门诊发生的医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例达到70%以上。原来全省各统筹地区平均为29个病种。
三是实行个人账户家庭共济。个人账户除可以用于支付本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用；同时，还可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。原来个人账户只能用于本人自负的医疗费用或个人缴费。
(一)起付标准：参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。
(二)年度支付限额：在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
(三)支付比例：
在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；
在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；
在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。
(一)家庭共济是对个人账户而言的，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：
一是原来只能本人用，现在由本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医药费用，可以由个人账户支付；
二是在定点药店购药时，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；
三是可以用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。
(二)统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。
一是授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用。
二是授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。
三是被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。
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一是改革计入办法。
在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年全省基本养老金平均水平的2%；
二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付家庭成员(子女、配偶和父母)个人负担的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材的费用；
三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等费用，同时严厉打击欺诈骗保。
改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。
一是共济保障。改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。
二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地满足大家的治疗需求。
三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，提升医保基金的管理绩效。
总之，个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
山西省在健全门诊共济保障机制时，普通门诊统筹待遇支付向退休人员适当倾斜，年度支付限额比在职职工高200元，报销比例高5个百分点；进一步增加纳入门诊慢特病病种，老年人受益程度会更大，受益面会更广。
同时，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。
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▌来源：太原医保、山西医保、太原本地宝综合整理
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