120万一针的抗癌药无缘医保 共付机制暂难为“天价药”埋单

为了让患者获得更好生存体验、提升中长期生存率,并减轻其经济负担,用得上这些创新药,“多层次医疗保障制度体系”将起到重要作用 人民视觉图

[ 《“十四五”全民医疗保障规划》中特别提到“鼓励商业健康保险发展”,并从鼓励产品创新、完善支持政策、加强监督管理三方面提出具体要求,尤其是在完善支持政策上提出,要“支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用”。 ]

为期三天的2021年国家医保药品目录谈判日前落下帷幕。“120万一针”的抗癌药CAR-T产品阿基仑赛注射液最终还是没能坐上谈判桌。

今年6月初刚刚获批的阿基仑赛注射液,是中国首款CAR-T产品。据国家医保局消息,阿基仑赛注射液通过了初步形式审查,但并未进入医保目录谈判环节。

“CAR-T药未能进入医保流程是预料之中的事情。”中国太平洋人寿首席医疗官邵晓军在接受第一财经记者采访时表示,“120万元的药费、两年的缓解期、有效的治愈率尚不尽如人意,且价格没有太大的降低余地,所以医保不将其纳入很正常。”

价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳也告诉记者,从目前我国约3万亿元的医保基金来看,新冠疫苗支出就占了相当一部分比例。因此她认为,在可预期的未来,包括“十四五”期间,国家医保部门并不会对创新药开放基本医保支付。

但为了让患者获得更好生存体验、提升中长期生存率,并减轻其经济负担,用得上这些创新药,“多层次医疗保障制度体系”将起到重要作用。

今年9月底,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》,其中提到健全多层次医疗保障制度体系,坚持公平适度、稳健运行,持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。

多位专家也表示,目前业界已探索出了一些针对创新产品的综合支付解决方案,患者的医疗费用按价值支付,涉及基本医保、商保、药企等多个主体。

高价创新药商保先行

CAR-T免疫细胞治疗的原理是,通过基因工程修饰患者自体T细胞,以表达靶向肿瘤抗原的嵌合抗原受体分子,由激活的T细胞介导杀伤肿瘤细胞。

目前,中国已批准两款CAR-T产品上市,除了复星凯特的阿基仑赛注射液外,另一款是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液。两家药企均采用了合资模式快速引进这一国际创新产品,使国内患者能够尽可能早地用上药。

“CAR-T产品的特点很鲜明——高价值、高价格、一次性,但也是能给患者带来获益的产品。”尽管如此,复星凯特COO齐渊元仍表示,CAR-T产品在支付上面临许多挑战,比如,患者是否具有长期的绝对支付能力,愿不愿意拿出这笔钱。

而在药明巨诺首席商务官吴琼看来,病人更关心的是CAR-T的疗效而非价格。“去年我做了48个肿瘤患者的访谈,绝大部分患者关心的是疗效。患者的顾虑在于,哪怕该药针对99%的患者有效,但是该患者不幸成了1%,就会面临人财双失的打击。”

以上述CAR-T产品阿基仑赛注射液为例,其作为我国首个批准上市的细胞治疗类产品,适用人群还比较狭窄,只适用大B细胞淋巴瘤,部分人群还存在复发的可能。邵晓军表示,虽然这款药目前还没有纳入医保,但商业健康保险可以先行一步,对这些创新型的药物进行支付,以满足多层次医疗保障的功能。

事实上,目前业界已为此探索出了一项针对CAR-T等创新产品的综合支付解决方案,“如果患者只有60万~70万元,在他适合做临床治疗的阶段(需要医生评估),可以通过第三方平台或银行进行分期付款、抵押贷款。如果治疗效果好,则慢慢偿还费用,这也是值得的;但万一治疗效果不好,也可以通过商保公司退还100万元贷款。”吴琼说。

记者了解到,上述解决方案已在3.0版本的“苏惠保”中体现,参与方包括了药企、商保公司、医生、患者等多个主体。

邵晓军表示,太保旗下的“特药保”也已将价格高昂的CAR-T药纳入了赔付目录,“一旦患者进入理赔流程,也就是需要用药时,我们就会有个案管理师介入并跟进,与院方处理好预授权等工作,下一步,包括费用支付以及后续的康复、出院等全程服务都可以由我们商保机构一并完成”。

但并非任何一种价格高昂的药品都会有支付解决方案来支持。“对于一些传统的、过往的药或疗法,如果这类疾病已有更低成本的药或疗法,就不会被医保、商保纳入。”梁嘉琳说,“基于价值支付,是要看患者端是否有未被满足的临床需求。”

邵晓军进一步告诉记者,在商保的深度参与下,未来会有越来越多价格高昂但疗效好的药物进入国内市场,比如诺华1100万元一针用来治疗脊髓性肌肉萎缩症的新药、渤健每年约30万元用来治疗阿尔茨海默症的新药等。

共付方案面临哪些难点

“我国早在2017年就探索出了首个按疗效支付的创新保险项目,该项目为丙肝患者提供持续用药服务,但仅停留在商业医疗保险层面。”梁嘉琳说,在基本医疗保险层面,近年来,由上海医保部门指导的“沪惠保”将质子重离子医疗项目(1个疗程花费约30万)纳入理赔名单,浙江则在全国率先开展了肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点。

梁嘉琳表示,按疗效支付的项目需要满足一定前提条件,最主要的就是该病种医学指南、临床路径都已非常成熟,且形成了医学界的高度共识,那才可以为这个产品的疗效评判提供权威的依据。

“同时,按疗效支付,涉及分期付款、资金垫付、退还等,在现阶段的基本医疗保险体系下操作难度较大,但它却可以撬动商业医疗保险、慈善捐助等方式,为建立我国多层次医疗保障体系助力。”梁嘉琳说,现阶段,业内专家的共识是,我国多层次医疗保障体系的最终目的,是要让患者实现“一站式报销”,即无论是医保还是商保都要少跑路、无感支付。

那在这项新型支付方式中,作为主力军的商业医疗保险要如何发力?

《“十四五”全民医疗保障规划》中特别提到“鼓励商业健康保险发展”,并从鼓励产品创新、完善支持政策、加强监督管理三方面提出具体要求,尤其是在完善支持政策上提出,要“支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用”。

梁嘉琳解释,“衔接”型的商业健康保险产品是医保、商保各保一部分,以形成资金的合力,剩下的部分由患者自付或由慈善捐助等来补充。

那么,对于高价值、高价格的创新药,医保、商保应如何有效衔接以发挥最大价值?多位业内专家向记者透露,由于医保、商保涉及不同的出资方,关键在于是要建立和完善商保目录,希望可以将CAR-T产品或关系重大的创新药/疗法纳入其中。

梁嘉琳建议,可以将CAR-T等产品纳入目录,但在支付上,要将患者的自付段以及医保、商保的支付段、共付段,包括起付线、封顶线等内容都设置好,这样才能让不同医疗保障层次、不同险种可以有机衔接起来。

记者了解到,由中国保险行业协会牵头、18家商保机构参与的《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究已于今年4月启动。

“商保目录将进一步解决创新药、新医疗技术医保支付覆盖不足的问题。”邵晓军告诉记者,“但这是一项庞大的工作,商保目录最快将于2023年形成。”

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